Si una persona con demencia se agita, se desorienta o se muestra más irritable al caer la tarde, puede estar viviendo lo que conocemos como fenómeno del atardecer. En esta entrada te explico por qué ocurre y qué medidas sencillas pueden ayudar a manejarlo en casa, con un enfoque práctico y cercano para las familias cuidadoras.
«Por las mañanas mi padre suele estar tranquilo. Desayuna, conversa un poco, acepta que salgamos a pasear… Pero cuando llegan las seis o las siete de la tarde parece otra persona. Se pone nervioso, quiere marcharse, dice que esa no es su casa y, si intentamos convencerlo, se enfada. ¿Por qué le pasa siempre a la misma hora?»
Esta escena es muy frecuente en familias que cuidan a una persona con demencia. Durante buena parte del día todo parece estar relativamente controlado, pero al acercarse la tarde aparece un cambio: más confusión, inquietud, paseos constantes por la casa, preguntas repetidas, rechazo a los cuidados, deseo de «volver a casa» o incluso respuestas bruscas que pueden vivirse como agresividad.
Cuando esto ocurre de forma repetida al final del día hablamos del fenómeno del atardecer, también conocido como sundowning. Entenderlo ayuda a vivirlo con menos culpa y, sobre todo, a responder mejor.
¿Qué es el fenómeno del atardecer?
El fenómeno del atardecer no es una enfermedad distinta ni significa necesariamente que la demencia haya empeorado de repente. Es un patrón en el que algunas personas con deterioro cognitivo se muestran más confusas, inquietas o irritables durante las últimas horas de la tarde y las primeras de la noche.
Puede aparecer de muchas maneras. Algunas personas caminan sin parar. Otras preguntan una y otra vez por alguien que ya no está. Algunas quieren marcharse porque sienten que deben «volver a casa». Otras se enfadan cuando intentamos ayudarlas a ducharse, vestirse o acostarse.
A veces existe agresividad verbal o física, y eso siempre debe tomarse en serio. Pero muchas veces lo que vemos como agresividad es, en realidad, miedo, cansancio, confusión o una forma de defenderse ante algo que la persona no comprende.
¿Por qué ocurre precisamente al caer la tarde?
No existe una única explicación. Probablemente intervienen varios factores a la vez: el cansancio acumulado, los cambios de luz, la alteración del reloj interno del sueño y la mayor dificultad para interpretar lo que ocurre alrededor.
Nuestro cerebro tiene un reloj interno que regula los ciclos de sueño y vigilia. En algunas demencias, especialmente cuando la enfermedad avanza, ese reloj puede desajustarse. Por eso la tarde y la noche pueden convertirse en momentos especialmente vulnerables.
Al final del día todos estamos más cansados. Para una persona con demencia, ese cansancio puede ser todavía mayor, porque su cerebro ha tenido que esforzarse durante horas para orientarse, reconocer caras, entender conversaciones, seguir instrucciones y adaptarse a lo que ocurre a su alrededor.
Vestirse, comer, ir al baño, recordar dónde está o interpretar una frase sencilla pueden requerir mucha más energía de la que imaginamos.
Por la mañana esa «reserva» suele estar más disponible. Pero conforme pasan las horas se va agotando. Por eso, a veces, el problema no es que la demencia empeore a las siete de la tarde, sino que a esa hora el cerebro ya tiene menos capacidad para compensar sus dificultades.
Imaginemos una batería que se va descargando
Una imagen sencilla puede ayudar a entenderlo: pensemos en una batería.
Por la mañana, la batería está más cargada. La persona ha descansado y puede manejar mejor las situaciones del día.
A medida que avanza la jornada, esa batería se va descargando. Y justo cuando hay menos energía, el ambiente también suele cambiar: hay menos luz, aparecen sombras, la casa se vuelve más ruidosa, se prepara la cena, llegan familiares, se enciende la televisión o el cuidador también está más cansado.
Todo esto puede ser demasiado para un cerebro que ya tiene dificultades para interpretar el entorno.
«Quiero irme a mi casa»: una frase muy frecuente
Ésta es una de las frases que más escuchan las familias. Y también una de las que más angustia genera.
La persona puede estar sentada en el salón de la vivienda en la que lleva años viviendo y, de repente, decir con total convencimiento:
«Bueno, me voy, que tengo que volver a mi casa.»
La reacción instintiva de la familia suele ser corregirla: «Papá, pero si ésta es tu casa.»
Pero él insiste: «Que no. Ésta no es mi casa.» Y entonces, casi sin darnos cuenta, entramos en una discusión: «¿Cómo que no? Mira las fotografías. Llevas viviendo aquí desde 1994.»
Para la familia, corregir parece lo más lógico. Sin embargo, en ese momento la lógica puede no llegar a la persona.
No estamos ante una discusión razonable en la que basten pruebas o argumentos. Estamos ante una sensación interna de inseguridad, desorientación o necesidad de volver a un lugar que la persona asocia con protección.
Por eso es tan importante recordar que no siempre estamos ante un problema de lógica, sino de vivencia.
Cuando dice «quiero irme a mi casa», quizá no se refiere a esa casa concreta. Puede estar buscando la casa de su infancia, el hogar donde crió a sus hijos o, simplemente, una sensación de seguridad que ya no encuentra en ese momento.
Intentar demostrarle que está equivocado suele aumentar su frustración y la nuestra. En cambio, validar lo que siente y reconducir la situación suele funcionar mejor.
No siempre hay que corregir: muchas veces hay que reconducir
Una de las herramientas más útiles para convivir con una persona con demencia es aprender a elegir cuándo merece la pena corregir y cuándo es mejor acompañar y cambiar el foco.
Si dice «tengo que irme a casa», en lugar de responder «ya te he dicho veinte veces que ésta es tu casa», podemos probar algo más calmado: «Claro, luego vemos cómo vamos. Antes ayúdame un momento con esto.»
La idea no es engañar ni tratar a la persona como si no importara lo que dice. La idea es evitar una confrontación que probablemente aumentará la angustia y buscar una salida más amable.
No intentamos ganar la discusión. Intentamos que la persona se sienta más segura.
Eso es reconducir: aceptar que esa preocupación existe para ella y ofrecerle un camino más tranquilo.
En demencia, ganar una discusión puede significar perder la situación. A veces, la respuesta más eficaz no es la más lógica, sino la más serena.
La distracción también puede ser una herramienta terapéutica
La palabra «distracción» puede sonar simple, pero bien utilizada es una estrategia muy valiosa. No se trata de entretener sin más, sino de ofrecer al cerebro una tarea sencilla, conocida y segura.
Si vemos que empieza a inquietarse al final de la tarde, podemos proponer una actividad que le resulte familiar y que no exija demasiada concentración:
- Doblar unas toallas o emparejar calcetines.
- Ordenar fotografías o mirar un álbum familiar.
- Regar las plantas o separar objetos sencillos.
- Pelar unas verduras o remover algo mientras preparamos la cena.
- Escuchar música conocida o dar un paseo corto.
No buscamos hacer una sesión perfecta de estimulación cognitiva. Buscamos algo mucho más cotidiano y útil: bajar la tensión.
El objetivo es darle al cerebro una tarea comprensible que sustituya al pensamiento que estaba generando angustia.
Las manos pueden ayudar a tranquilizar el cerebro
Las tareas manuales funcionan especialmente bien en muchas personas, porque conectan con gestos aprendidos durante toda una vida.
Hay actividades que se han repetido tantas veces que permanecen relativamente conservadas incluso cuando la memoria reciente falla.
Una persona puede no recordar qué ha comido, pero todavía saber doblar una servilleta. Puede no saber qué día es, pero reconocer cómo se riegan sus plantas. Puede no recordar un nombre y, sin embargo, sus manos conservar gestos aprendidos durante toda una vida.
Por eso conocer la biografía de la persona es fundamental: a quien trabajó en una oficina quizá le tranquilice ordenar papeles; a quien cocinaba, colaborar en la cena; y a quien cuidaba un jardín, ocuparse de unas plantas.
No se trata de entretener a una persona con demencia como si fuera un niño. Se trata de conectar con capacidades, hábitos y recuerdos corporales que todavía conserva.
Las rutinas dan seguridad
Para un cerebro sano, que hoy cenemos a las ocho y mañana a las nueve puede no tener importancia. Para una persona con demencia, en cambio, la previsibilidad puede marcar una gran diferencia.
Cuando las cosas ocurren más o menos en el mismo orden, el mundo resulta menos confuso. La persona no tiene que interpretar cada situación desde cero.
- Levantarse aproximadamente a la misma hora.
- Vestirse.
- Desayunar.
- Realizar alguna actividad.
- Comer.
- Descansar.
- Pasear.
- Merendar.
- Prepararse para la noche.
Cuando los acontecimientos se repiten en un orden reconocible, el cerebro necesita hacer menos esfuerzo para interpretar qué está ocurriendo.
Por eso las rutinas estables son una de las herramientas más importantes en el cuidado diario de una persona con demencia.
No significa convertir la casa en un cuartel ni perder toda flexibilidad.
Significa hacer que el día sea más predecible, y por tanto más seguro.
También podemos preparar el atardecer
Si sabemos que la inquietud suele aparecer todos los días sobre la misma hora, merece la pena adelantarse. No esperemos a que la situación esté desbordada para actuar.
Una hora antes podemos empezar a bajar el ritmo de la casa y revisar pequeñas cosas que a menudo influyen mucho:
- Encender las luces antes de que la casa quede en penumbra.
- Cerrar cortinas si los reflejos de los cristales generan confusión.
- Reducir el volumen de la televisión.
- Evitar discusiones familiares.
- Proponer una actividad tranquila.
- Poner música conocida.
- Facilitar que vaya al baño.
- Ofrecer algo de beber.
- Comprobar si tiene hambre.
- Mantener una temperatura agradable.
La iluminación merece una mención especial.
Las sombras y los reflejos pueden ser difíciles de interpretar cuando existe deterioro cognitivo. Una chaqueta sobre una silla puede parecer una persona. El reflejo en un cristal puede parecer un desconocido. Y la penumbra puede aumentar la desorientación.
Un entorno sencillo, bien iluminado y reconocible reduce el esfuerzo que tiene que hacer el cerebro.
El día también prepara la noche
A veces intentamos resolver el problema sólo cuando llega la tarde, pero lo que ocurre durante el día también influye mucho.
Conviene preguntarse cómo ha sido la jornada: si ha habido luz natural, movimiento, descanso, actividad tranquila y horarios razonablemente estables.
Si una persona se levanta tarde, permanece muchas horas sentada, apenas recibe luz natural y duerme una siesta de tres horas, es bastante probable que llegue a la noche sin sueño.
Por eso debemos favorecer, siempre que la situación funcional lo permita, luz natural por la mañana, actividad física, paseos, interacción social y horarios relativamente regulares.
Las siestas pueden ser necesarias, pero si son excesivamente largas o tardías pueden empeorar el ritmo sueño-vigilia.
Una buena noche empieza muchas horas antes de acostarse.
Antes de decir «es la demencia», conviene descartar otras causas
Si una persona que estaba relativamente tranquila empieza de pronto a estar muy agitada o agresiva, no debemos asumir automáticamente que «la demencia ha avanzado».
En una persona con demencia, un cambio brusco de comportamiento puede ser la forma de expresar que algo va mal, especialmente si no puede explicarlo con palabras.
- Puede tener dolor y no saber explicarlo.
- Puede estar estreñida.
- Puede tener una infección.
- Puede tener retención urinaria.
- Puede estar deshidratada.
- Puede haber comenzado un medicamento nuevo.
- Puede estar durmiendo mal.
- O puede estar desarrollando un síndrome confusional agudo o delirium.
Por eso, si el cambio aparece de forma repentina o es claramente distinto a lo habitual, es importante consultar y buscar primero una causa médica.
Una pregunta muy útil: ¿qué ocurrió justo antes?
Cuando aparece una conducta difícil, puede ayudar mucho mirar la situación con ojos de detective, sin culpas y sin juicios.
En lugar de preguntarnos sólo «¿por qué se pone así?», podemos intentar reconstruir lo que pasó justo antes.
En lugar de quedarnos en «¿por qué se pone agresivo?», puede ser más útil preguntarnos: «¿qué estaba ocurriendo cinco minutos antes?»
- ¿Intentábamos ducharlo?
- ¿Queríamos cambiarle la ropa?
- ¿Había mucho ruido?
- ¿Llevaba horas sin ir al baño?
- ¿Tenía hambre?
- ¿Estaba cansado?
- ¿Entró una persona que no reconoció?
- ¿Intentamos quitarle algo?
- ¿Le dijimos varias veces que estaba equivocado?
Muchas conductas que parecen imprevisibles tienen desencadenantes bastante repetitivos: cansancio, hambre, dolor, ruido, prisas, una corrección insistente o una tarea que la persona vive como invasiva.
Cuando identificamos el patrón, podemos intervenir antes y evitar que la situación llegue a un punto de mayor tensión.
Si está agitado, hablar más no siempre ayuda
Cuando alguien está confuso, solemos intentar explicarlo todo mejor. Lo hacemos con buena intención, pero a veces demasiadas palabras aumentan la sobrecarga.
Frases largas como «Papá, tranquilízate, estás en casa, son las siete, ya hemos cenado, mamá murió hace diez años, ahora tienes que sentarte porque te puedes caer…» pueden resultar demasiado difíciles de procesar en ese momento.
En esos momentos suele ayudar más simplificar.
Puede funcionar mejor usar frases breves y concretas, como:
- «Papá, ven conmigo.»
- «Vamos a sentarnos aquí.»
- «Ayúdame con estas servilletas.»
- Y después, esperar.
Una persona hablando, una frase corta, un tono tranquilo y una instrucción cada vez.
El tono de nuestra voz, la expresión de la cara y la calma con la que nos movemos pueden ser tan importantes como las palabras que elegimos.
¿Y si se pone agresivo?
Si aparece agresividad, la prioridad es la seguridad de todos: la persona con demencia, la familia y quien cuida.
Puede ayudar mantener cierta distancia, retirar objetos peligrosos, reducir el número de personas alrededor y evitar acorralar o sujetar a la persona salvo que exista un riesgo inmediato.
Y, sobre todo, conviene recordar que no es el momento de razonar ni de discutir.
Cuando el cerebro interpreta la situación como una amenaza, nuestra explicación lógica probablemente no va a resolverla. Primero hay que disminuir la activación.
Más tarde, cuando todo esté más calmado, podremos revisar qué pudo desencadenar el episodio y cómo prevenirlo la próxima vez.
¿Cuándo pueden ser necesarios los medicamentos?
A veces, a pesar de aplicar estas medidas, la situación sigue siendo muy difícil.
Puede haber ansiedad intensa, agitación persistente, agresividad importante, ideas delirantes, alucinaciones o alteraciones graves del sueño que provocan sufrimiento o riesgo.
En esos casos puede ser necesario valorar un tratamiento farmacológico, siempre de forma individualizada y supervisada por un profesional.
Pero el orden importa.
Primero debemos preguntarnos si existe una causa médica. Después, si podemos modificar el entorno o el desencadenante. Y, finalmente, si necesitamos medicación.
Los medicamentos no deberían utilizarse simplemente para que una persona con demencia «moleste menos».
El objetivo debe ser aliviar un síntoma que produce sufrimiento, riesgo o una interferencia importante con los cuidados, buscando siempre el mayor beneficio con el menor riesgo posible.
Los antipsicóticos no son medicamentos inocuos
En algunas situaciones de agitación, agresividad, delirios o alucinaciones pueden utilizarse antipsicóticos.
Pero en personas con demencia deben emplearse con mucha prudencia: a la menor dosis eficaz, durante el menor tiempo necesario y revisando periódicamente si siguen siendo necesarios.
Además, no todas las demencias toleran igual estos medicamentos.
Esto es especialmente importante en la demencia con cuerpos de Lewy y en la demencia asociada a enfermedad de Parkinson, donde determinados antipsicóticos pueden provocar reacciones adversas importantes.
También debemos ser prudentes con benzodiacepinas y otros sedantes, porque pueden favorecer somnolencia, caídas, empeoramiento cognitivo e incluso, paradójicamente, mayor desinhibición.
Por eso el tratamiento farmacológico debe individualizarse y revisarse de forma periódica.
No existe «la pastilla para el sundowning». Lo que existe es una valoración cuidadosa de cada persona, de sus síntomas, sus riesgos y su situación familiar.
Un pequeño plan para las tardes difíciles
Si tu familiar suele empeorar al final del día, puedes preparar una especie de «plan de tarde» sencillo y realista:
- Intentemos que haya tenido actividad y luz natural durante el día.
- Evitemos siestas excesivamente largas.
- Mantengamos horarios relativamente estables.
- Anticipemos la iluminación antes de que anochezca.
- Reduzcamos ruido y estímulos al acercarse la hora problemática.
- Comprobemos hambre, sed, dolor, estreñimiento y necesidad de ir al baño.
- Preparemos una actividad manual sencilla que sabemos que le gusta.
- Utilicemos música familiar.
- Evitemos discutir o corregir constantemente.
Y si comienza a insistir con una idea que no podemos modificar, no intentemos vencer esa idea: intentemos reconducirla con calma.
No preguntes sólo «¿cómo consigo que deje de hacerlo?»
Hay una pregunta mucho más útil, y también más compasiva:
«¿Qué está intentando decirme con este comportamiento?»
- Quizá tenga miedo.
- Quizá esté agotado.
- Quizá no reconozca dónde está.
- Quizá esté buscando algo familiar.
- Quizá tenga dolor.
- Quizá el entorno sea demasiado complejo.
- O quizá su cerebro ya no tenga suficientes recursos al final del día para interpretar correctamente lo que sucede a su alrededor.
Cuando cambiamos la pregunta, también cambia nuestra manera de responder: pasamos de pelear contra la conducta a intentar entender la necesidad que hay detrás.
La idea que me gustaría que recordaras
El fenómeno del atardecer puede hacer que una persona con demencia parezca cambiar al caer la tarde.
Pero detrás de esa irritabilidad, inquietud o agresividad suele haber un cerebro vulnerable intentando entender un mundo que en ese momento le resulta demasiado complejo.
Por eso, muchas veces, el cuidado empieza antes de pensar en medicación.
- Con luz.
- Con rutinas.
- Con menos ruido.
- Con una actividad conocida.
- Con unas manos ocupadas.
- Con una voz familiar.
- Con menos discusiones que el cerebro ya no puede procesar.
- Y, cuando sea necesario, con medicación cuidadosamente seleccionada.
Pero quizá el cambio más importante sea el nuestro: mirar esa conducta no como una provocación, sino como una señal de que la persona necesita ayuda para sentirse segura.
Dejar de pensar «otra vez está haciendo lo mismo» y empezar a preguntarnos: «¿qué necesita ahora para sentirse seguro?»
Porque cuando una persona con demencia ya no puede adaptarse fácilmente al entorno, muchas veces somos nosotros quienes debemos adaptar el entorno a ella.
Este artículo tiene finalidad divulgativa y no sustituye una valoración médica individual.
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Dra. Cristina Garzón Rodríguez Especialista en Geriatría Geriatra en Casa — Sevilla
