«Mi madre toma doce pastillas al día. Unas se las indicó el cardiólogo, otras el neurólogo, algunas las toma desde hace años y, sinceramente, ya no sabemos muy bien para qué sirve cada una. ¿Es normal tomar tantos medicamentos cuando se es mayor?»
Es una situación extraordinariamente frecuente.
A medida que pasan los años aparecen enfermedades diferentes y cada una puede requerir tratamiento. El problema es que los medicamentos se van acumulando: uno para la tensión, otro para dormir, otro para el dolor, otro para el colesterol, otro para el estómago… y pocas veces alguien se detiene a revisar el conjunto.
Por eso una de las preguntas más importantes en Geriatría no es solo «¿qué enfermedades tiene?», sino también: «¿qué medicamentos toma realmente y cuáles sigue necesitando?»
¿Qué significa polifarmacia?
No existe una única definición, aunque habitualmente se habla de polifarmacia cuando una persona utiliza cinco o más medicamentos de forma simultánea. Pero el número, por sí solo, no es el verdadero problema.
Una persona puede necesitar ocho medicamentos y que todos estén correctamente indicados. Otra puede tomar cuatro y que dos de ellos sean innecesarios o estén provocando efectos adversos.
Por eso me parece más útil hablar de medicación apropiada o inapropiada que obsesionarnos únicamente con contar comprimidos.
El objetivo no es que una persona mayor tome pocas pastillas. El objetivo es que tome las que necesita, en la dosis adecuada y durante el tiempo necesario.
¿Cómo se llega a tomar tantos medicamentos?
Generalmente no ocurre de un día para otro.
Un medicamento se prescribe a los 65 años. Otro se añade a los 70. A los 74 aparece una nueva enfermedad. A los 78 hay una hospitalización y se incorporan tres tratamientos más. Después otro especialista modifica una pauta y alguien añade un protector gástrico.
Cada decisión pudo tener sentido en su momento.
El problema aparece cuando pasan los años y nadie vuelve a hacerse una pregunta esencial: «¿Sigue teniendo sentido hoy?»
Porque la persona de 85 años no es simplemente la misma persona de 65 con veinte años más. Han cambiado su función renal, su composición corporal, su cerebro, su tensión arterial, su riesgo de caídas, sus enfermedades y, en ocasiones, también sus prioridades y objetivos de tratamiento.
El cuerpo cambia y los medicamentos también se comportan de otra manera
Con el envejecimiento cambia la forma en la que el organismo absorbe, distribuye y elimina muchos fármacos.
El riñón puede eliminar algunos medicamentos más lentamente. Cambia la proporción de agua y grasa corporal. El cerebro puede ser más sensible a determinados sedantes. Los mecanismos que regulan la presión arterial responden peor.
Por eso una dosis que una persona toleraba perfectamente años atrás puede empezar a producir somnolencia, mareo, hipotensión o confusión.
No siempre es el medicamento el que ha cambiado. A veces ha cambiado la persona.
Cuando un efecto adverso parece una nueva enfermedad
Este es uno de los problemas más interesantes y menos conocidos de la polifarmacia.
Una persona empieza un medicamento y aparece un síntoma. En lugar de pensar que ese síntoma puede ser un efecto secundario, lo interpretamos como una nueva enfermedad y añadimos otro medicamento para tratarlo.
Es lo que llamamos cascada de prescripción.
Por ejemplo, un fármaco puede favorecer hinchazón de piernas y se añade un diurético. El diurético puede contribuir a hipotensión o alteraciones electrolíticas. Aparece mareo. Después la persona se cae.
La solución no siempre consiste en añadir un cuarto tratamiento. A veces hay que volver al principio de la cadena.
La medicación puede estar detrás de una caída
Cuando una persona mayor empieza a caerse, revisar los medicamentos es obligatorio.
Hipnóticos, benzodiacepinas, determinados antidepresivos y antipsicóticos, opioides, algunos antihipertensivos, diuréticos y otros fármacos pueden aumentar el riesgo de caída por diferentes mecanismos.
Pueden producir somnolencia, disminuir la velocidad de reacción, alterar el equilibrio o provocar una caída de la tensión al ponerse de pie.
Esto no significa que todos estos medicamentos sean malos ni que deban retirarse. Significa que, en esa persona concreta, el beneficio que aportan debe seguir siendo mayor que el riesgo que generan.
También puede afectar a la memoria
Otra consulta frecuente es: «Mi madre está más despistada. ¿Será la demencia?»
Puede serlo, pero antes de atribuir cualquier cambio cognitivo a una enfermedad neurodegenerativa conviene revisar qué está tomando.
Determinados medicamentos con efecto sedante o anticolinérgico pueden empeorar atención, memoria y nivel de alerta, especialmente en cerebros vulnerables.
Y cuando se combinan varios tratamientos con efectos parecidos, el problema puede multiplicarse.
Por eso la revisión farmacológica forma parte de cualquier buena valoración de deterioro cognitivo.
«Pero lleva diez años tomándolo y nunca le ha sentado mal»
Es una frase que escuchamos continuamente.
Y es perfectamente comprensible.
Sin embargo, tolerar un medicamento durante años no garantiza que siga siendo la mejor opción para siempre.
Puede haber cambiado la función renal. Puede haber aparecido fragilidad. La persona puede haber perdido peso. Puede tomar ahora otros fármacos que interaccionan con él. O puede haber desaparecido la razón por la que se prescribió inicialmente.
La medicación debería acompañar la evolución de la persona, no quedarse congelada en el tiempo.
¿Para qué sirve cada medicamento?
Una de las primeras cosas que hacemos al revisar un tratamiento es aparentemente muy sencilla: intentar asignar una indicación a cada fármaco.
¿Para qué lo toma? ¿Qué beneficio esperamos? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo prescribió? ¿Sigue existiendo esa enfermedad o ese síntoma? ¿La dosis es adecuada para su función renal y hepática? ¿Interacciona con otros tratamientos?
Si nadie sabe por qué continúa un medicamento, eso no significa automáticamente que debamos retirarlo. Pero sí significa que merece ser revisado.
Hay medicamentos que se mantienen por inercia
Los protectores gástricos son un buen ejemplo. A veces se prescriben durante un ingreso o mientras se utiliza otro tratamiento y después permanecen durante años sin que se vuelva a revisar si siguen siendo necesarios.
Algo parecido puede ocurrir con hipnóticos, suplementos, analgésicos, determinados tratamientos para el vértigo o medicamentos iniciados para síntomas que ya han desaparecido.
La inercia terapéutica no consiste únicamente en no iniciar un tratamiento necesario. También puede consistir en no retirar uno que ha dejado de serlo.
Los objetivos también cambian con la edad y la fragilidad
No tratamos de la misma manera a una persona de 70 años independiente que a otra de 94 años con demencia avanzada y gran dependencia.
Aunque ambas tengan diabetes, hipertensión o colesterol elevado, el horizonte temporal, el riesgo de efectos adversos y los objetivos asistenciales son diferentes.
En una persona robusta podemos priorizar la prevención de acontecimientos que podrían ocurrir dentro de muchos años.
En una persona con fragilidad avanzada puede ser más importante evitar hipoglucemias, mareos, hospitalizaciones y tratamientos que dificulten su vida cotidiana.
La buena medicina no consiste en tratar una cifra. Consiste en decidir qué beneficio tiene sentido para esa persona.
¿Qué es deprescribir?
Deprescribir no significa quitar medicamentos simplemente porque el paciente sea mayor.
Es un proceso clínico ordenado en el que revisamos tratamientos y reducimos o retiramos aquellos cuyo riesgo supera al beneficio, que ya no tienen indicación o que no encajan con los objetivos actuales de la persona.
Y debe hacerse con la misma seriedad con la que se prescribe.
Algunos medicamentos pueden suspenderse directamente. Otros necesitan una retirada progresiva. Y en determinados casos retirar un tratamiento puede ser claramente perjudicial.
Por eso no recomiendo que una familia reduzca la medicación por su cuenta simplemente porque la lista parezca demasiado larga.
Menos no siempre es mejor
Este matiz es fundamental.
Existe una tendencia comprensible a pensar que cuantos menos medicamentos tome una persona mayor, mejor.
No necesariamente.
Una anticoagulación correctamente indicada puede prevenir un ictus. Un tratamiento para la insuficiencia cardíaca puede evitar descompensaciones. Un analgésico bien utilizado puede permitir caminar y conservar autonomía.
Retirar por retirar puede ser tan incorrecto como prescribir por prescribir.
La pregunta adecuada no es «¿podemos quitar pastillas?», sino «¿cuál es el tratamiento óptimo para esta persona hoy?»
La lista del ordenador no siempre coincide con lo que se toma en casa
Otro problema muy frecuente aparece cuando preguntamos por la medicación real.
En la historia clínica figuran unos medicamentos. En el informe del hospital aparecen otros. El especialista ha cambiado uno. En casa quedan cajas antiguas. Y el paciente toma además algún producto de herbolario o suplemento que no aparece en ningún informe.
Por eso recomiendo que, cuando se realice una revisión, la familia lleve una lista actualizada o incluso fotografías de todas las cajas que la persona utiliza, incluyendo medicamentos sin receta, gotas, inhaladores, parches, vitaminas y suplementos.
La conciliación de la medicación es especialmente importante después de una hospitalización.
Después de un ingreso hospitalario: momento clave para revisar
Los ingresos son uno de los momentos en los que más cambia el tratamiento.
Durante una enfermedad aguda pueden suspenderse medicamentos habituales y añadirse otros nuevos. Al alta, la familia recibe una nueva hoja de tratamiento y no siempre queda claro qué debe continuar, qué era temporal y qué sustituye a qué.
Esto puede provocar duplicidades o errores.
Por ejemplo, conservar en casa el antihipertensivo antiguo y añadir el nuevo; continuar un medicamento que sólo debía utilizarse unos días; o mantener un sedante iniciado durante un episodio de delirium hospitalario cuando la situación ya se ha resuelto.
Por eso el alta hospitalaria es un excelente momento para realizar una conciliación y revisión completa.
La medicación debe adaptarse también a la vida real
Una pauta farmacológica puede ser impecable sobre el papel y completamente inviable en casa.
Cinco horarios diferentes, comprimidos que deben partirse, gotas, inhaladores y medicación condicionada a determinadas cifras pueden resultar difíciles incluso para una persona cognitivamente sana.
Si existe deterioro cognitivo, el riesgo de errores aumenta mucho.
Simplificar una pauta cuando es posible también es una intervención terapéutica.
No sólo importa qué prescribimos. Importa que la persona sea capaz de tomarlo correctamente.
¿Cómo hacemos una buena revisión de medicación?
Una revisión geriátrica intenta mirar el tratamiento desde varios ángulos al mismo tiempo.
Comprobamos si cada medicamento tiene una indicación actual, si está consiguiendo el beneficio esperado, si la dosis es adecuada, si existen duplicidades o interacciones y si puede estar contribuyendo a síntomas como mareo, somnolencia, caídas, estreñimiento, pérdida de apetito o confusión.
También revisamos la función renal, la situación cognitiva y funcional, la fragilidad y los objetivos de tratamiento.
Existen herramientas clínicas específicas, como los criterios STOPP/START, que ayudan a identificar medicamentos potencialmente inapropiados y también tratamientos beneficiosos que quizá estén faltando. Pero ninguna herramienta sustituye al juicio clínico ni al conocimiento de la persona.
Una pregunta que recomiendo hacer en cada consulta
Hay una pregunta muy sencilla que cualquier paciente o familiar puede hacer cuando se prescribe un medicamento nuevo:
«¿Para qué sirve y durante cuánto tiempo debe tomarlo?»
Y otra que conviene repetir periódicamente:
«¿Sigue necesitando todo lo que toma?»
No es cuestionar al médico. Es participar correctamente en el tratamiento.
¿Cuándo conviene revisar especialmente la medicación?
Siempre que aparezcan caídas, mareos, somnolencia, confusión, deterioro cognitivo, pérdida de apetito, estreñimiento importante o un empeoramiento funcional sin una explicación clara.
También cuando se toman muchos medicamentos, después de una hospitalización, al aparecer una enfermedad renal o hepática, cuando cambia de forma importante el peso o la fragilidad, y cuando la persona empieza a tener dificultades para manejar sola su tratamiento.
Y aunque todo vaya bien, una revisión periódica sigue teniendo sentido en pacientes mayores con tratamientos complejos.
La idea que me gustaría que recordaras
Tomar muchos medicamentos no es necesariamente un problema.
Tomar medicamentos que ya no necesitamos, en dosis que ya no son adecuadas o en combinaciones que nos están perjudicando, sí puede serlo.
A medida que envejecemos cambian nuestro cuerpo, nuestras enfermedades y nuestros objetivos. La medicación debería cambiar con nosotros.
Por eso revisar el tratamiento no significa desconfiar de lo que otros médicos han prescrito. Significa integrar decisiones tomadas en momentos diferentes y preguntarnos si, juntas, siguen siendo las mejores para la persona que tenemos hoy delante.
En ocasiones la mejor decisión será mantener todos los tratamientos.
En otras, ajustar una dosis.
En otras, simplificar horarios.
Y algunas veces, retirar con prudencia un medicamento que ha dejado de aportar beneficio.
Porque en Geriatría una buena prescripción no consiste únicamente en saber qué medicamento añadir.
También consiste en saber cuándo revisar, cuándo simplificar y, cuando corresponde, cuándo dejar de tratar con aquello que ya no ayuda.
Este artículo tiene finalidad divulgativa y no sustituye una valoración médica individual. No modifique ni suspenda tratamientos prescritos sin consultar con un profesional sanitario.
¿Tu madre o padre toma varios medicamentos y nadie ha revisado el conjunto?
Una valoración geriátrica incluye una revisión completa del tratamiento: qué sigue siendo necesario, qué dosis son adecuadas y qué puede simplificarse con seguridad. En Geriatra en Casa realizamos valoración geriátrica a domicilio en Sevilla y consulta online.
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Dra. Cristina Garzón Rodríguez Especialista en Geriatría Geriatra en Casa — Sevilla
