La confusión después de un ingreso es frecuente en personas mayores. Explicamos qué es el delirium, por qué aparece, cuánto puede durar y cómo favorecer la recuperación.
“Mi madre estaba bastante bien antes de ingresar, pero desde que volvió del hospital está diferente. Está más despistada, pregunta continuamente dónde está, duerme durante el día, por la noche se levanta, a veces dice cosas que no tienen sentido… ¿Se ha deteriorado de repente? ¿Puede haber comenzado una demencia?”
Es una situación que las familias nos describen con mucha frecuencia después de una hospitalización. Y, aunque siempre debe valorarse individualmente, una posible explicación es que la persona mayor haya sufrido durante el ingreso un síndrome confusional agudo o delirium.
El delirium es una alteración brusca del funcionamiento cerebral. Aparece en horas o días y afecta fundamentalmente a la atención, la capacidad para situarse en el entorno y el pensamiento. Una de sus características más típicas es que fluctúa: la persona puede estar relativamente bien por la mañana y mucho más confusa unas horas después.
Y hay algo especialmente importante que las familias deben conocer:
tener delirium no significa necesariamente que la persona haya desarrollado de repente una demencia.
Pero tampoco debemos considerarlo un problema menor o simplemente «cosas de la edad».
El cerebro de una persona mayor también puede descompensarse
Estamos acostumbrados a entender que, cuando una persona enferma, determinados órganos pueden perder temporalmente su equilibrio.
Una neumonía puede descompensar el corazón. Una infección puede empeorar una insuficiencia renal. Una gastroenteritis puede provocar una deshidratación.
Pero a veces olvidamos que el cerebro también puede descompensarse ante una enfermedad aguda.
En una persona mayor, una infección, una intervención quirúrgica, una insuficiencia respiratoria, una fractura, el dolor, determinados medicamentos o simplemente varios días de enfermedad pueden alterar transitoriamente el funcionamiento cerebral.
El resultado puede ser el delirium.
Por eso me gusta explicarlo a las familias como una especie de «insuficiencia cerebral aguda». No es una definición médica estricta, pero ayuda a comprender el fenómeno: existe una agresión sobre un cerebro cuya capacidad para mantener el equilibrio se ha visto sobrepasada.
¿Por qué aparece especialmente en las personas mayores?
Aquí interviene una idea fundamental en Geriatría: la reserva cerebral.
No todos los cerebros tienen la misma capacidad para soportar una enfermedad aguda.
Imaginemos dos personas mayores.
Una tiene 75 años, es independiente, realiza ejercicio, mantiene una vida cognitivamente activa y no presenta deterioro cognitivo.
Otra tiene 88 años, una demencia incipiente, fragilidad, problemas de visión y audición y toma diez medicamentos.
Ante una infección urinaria relativamente leve, probablemente la primera persona mantenga perfectamente su estado mental.
La segunda puede desarrollar una confusión muy importante.
Esto ocurre porque existe una relación entre la vulnerabilidad previa del cerebro y la intensidad de la agresión que recibe. El deterioro cognitivo previo, la demencia, la fragilidad y la edad avanzada aumentan claramente el riesgo de delirium.
Podríamos imaginarlo como un vaso.
Un cerebro con mucha reserva tiene todavía bastante espacio antes de desbordarse.
Un cerebro vulnerable tiene el vaso casi lleno.
En este último caso, una agresión relativamente pequeña puede hacer que se desborde.
Sin embargo, esto no significa que el delirium aparezca únicamente en personas con deterioro cognitivo previo. Una agresión suficientemente intensa puede producirlo incluso en una persona que previamente tenía una buena función cognitiva.
Casi nunca existe una única causa
Ésta es otra característica fundamental del delirium.
Las familias preguntan con frecuencia:
«¿Pero qué se lo ha provocado?»
Y muchas veces la respuesta correcta es: no ha sido una sola cosa.
El delirium del anciano suele ser multifactorial. De hecho, en pacientes mayores hospitalizados es frecuente encontrar simultáneamente varios factores capaces de precipitarlo.
Por ejemplo, una persona ingresa por una neumonía.
Pero además tiene fiebre.
Come poco.
Bebe menos agua.
Pasa varios días prácticamente sin levantarse de la cama.
Duerme mal.
Le administran nuevos medicamentos.
Tiene dolor.
No lleva sus gafas porque se quedaron en casa.
Ha perdido sus audífonos.
Por la noche entra personal sanitario continuamente en la habitación.
Y está en un lugar desconocido, sin saber muy bien dónde se encuentra.
Individualmente quizá ninguno de estos elementos explicaría una confusión profunda.
Todos juntos sí pueden hacerlo.
Entre los desencadenantes más habituales encontramos infecciones, deshidratación, alteraciones metabólicas, insuficiencia respiratoria, dolor, estreñimiento, retención urinaria, cirugía, inmovilidad, privación de sueño y determinados medicamentos.
Por eso tratar el delirium no consiste solamente en «dar algo para la confusión».
Consiste sobre todo en buscar qué está desestabilizando al cerebro y corregir tantos factores como sea posible.
No siempre está agitado
Hay otro error muy frecuente. Cuando pensamos en delirium imaginamos a una persona agitada, intentando levantarse de la cama, arrancándose la vía o diciendo que quiere marcharse del hospital.
Ese es el llamado delirium hiperactivo. Pero existe otra forma mucho más silenciosa.
La persona está adormilada, habla poco, no muestra interés, come mal, responde lentamente y parece simplemente «muy apagada». Es el delirium hipoactivo. Y puede pasar desapercibido precisamente porque no genera problemas de comportamiento.
También existen formas mixtas, en las que el paciente pasa de periodos de somnolencia a periodos de agitación. Por eso uno de los datos que más nos orienta es precisamente la fluctuación.
La familia suele decir:
«Hay momentos en que parece la de siempre y, dos horas después, está completamente perdida.»
Ese comportamiento fluctuante es muy característico del delirium.
¿Por qué sigue confusa aunque ya esté en casa?
«En el hospital estaba muy confundida, pero ya está en casa. ¿Por qué sigue así?»
Porque el cerebro no siempre se recupera al mismo ritmo que el resto del organismo.
La neumonía puede estar curada. La analítica puede haberse normalizado. El antibiótico puede haber terminado.
Y, sin embargo, el cerebro puede necesitar más tiempo para recuperar su funcionamiento previo. En algunas personas la mejoría ocurre en pocos días.
En otras puede prolongarse durante semanas. Y en pacientes muy vulnerables la recuperación puede ser incompleta.
Éste es uno de los motivos por los que no debemos juzgar precipitadamente el estado cognitivo definitivo de una persona inmediatamente después de un ingreso complicado.
Entonces, ¿volverá mi madre a estar como antes?
Ésta es probablemente la pregunta más importante para una familia. Y no siempre tiene una respuesta inmediata.
El pronóstico depende fundamentalmente de cómo estaba la persona antes del episodio, de la gravedad de la enfermedad que lo desencadenó y de cómo queda después de superarlo.
Una persona previamente autónoma y cognitivamente conservada tiene, en términos generales, más posibilidades de recuperar su situación previa que otra con una demencia moderada, fragilidad avanzada y dependencia funcional.
Pero el delirium tampoco es un acontecimiento completamente inocente. Se asocia con mayor riesgo posterior de deterioro funcional y cognitivo, institucionalización y mortalidad, y estudios recientes han encontrado una asociación importante entre haber sufrido delirium y desarrollar posteriormente demencia. Esto no significa que delirium sea igual a demencia.
El entorno también forma parte del tratamiento
Uno de los aspectos más importantes del delirium es que muchas de las intervenciones más útiles no son medicamentos.
Por eso son tan importantes medidas aparentemente sencillas como favorecer la presencia familiar, hablar despacio y con frases claras, recordarle dónde está, colocar un reloj y un calendario visibles, utilizar las gafas y audífonos habituales, favorecer la luz natural durante el día, disminuir ruido y estímulos nocturnos, garantizar hidratación y alimentación adecuadas y movilizar al paciente en cuanto sea posible.
Las estrategias multicomponente basadas en orientación, movilidad, hidratación, sueño y corrección de déficits sensoriales constituyen una parte central de la prevención y manejo del delirium.
¿Y los medicamentos?
En ocasiones son necesarios. Un paciente con delirium puede desarrollar una agitación tan intensa que exista riesgo de caída, de arrancarse dispositivos médicos, de lesionarse o de impedir un tratamiento imprescindible. En esas situaciones puede ser necesario utilizar medicación durante un periodo limitado para controlar una agitación grave.
Pero el objetivo no debe ser conseguir que el paciente «esté dormido».
El objetivo es que esté seguro, tranquilo y tan conectado con su entorno como sea posible.
La idea que me gustaría que recordaras
Cuando una persona mayor sale del hospital y parece que «ya no es la misma», no siempre significa que haya desarrollado una demencia de repente. Puede haber sufrido un síndrome confusional agudo o delirium, una alteración cerebral relacionada con la enfermedad aguda y generalmente producida por la suma de varios factores. Su aparición depende del equilibrio entre dos elementos:
la vulnerabilidad que tenía ese cerebro antes de enfermar y la intensidad de la agresión que acaba de sufrir. Y su evolución dependerá en gran medida de dónde partíamos y hasta dónde conseguimos recuperar.
Por eso en Geriatría no valoramos únicamente si la infección se ha curado o si la analítica se ha normalizado. Nos hacemos una pregunta adicional:
¿Cómo era esta persona antes del ingreso y cómo ha quedado después?
Porque en una persona mayor, curar la enfermedad que provocó el ingreso es sólo una parte del resultado.
La otra es conseguir que recupere, en la medida de lo posible, su cerebro, su movilidad, su autonomía y su vida anterior.
¿Tu familiar ha estado más confuso después de un ingreso hospitalario?
Si notas cambios como los descritos en este artículo, una valoración geriátrica integral puede ayudar a entender qué está pasando y a acompañar la recuperación. En Geriatra en Casa ofrecemos atención geriátrica a domicilio en Sevilla y consultas online, adaptadas al ritmo y las necesidades de cada persona mayor.
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Dra. Cristina Garzón Rodríguez
Especialista en Geriatría
Geriatra en Casa — Sevilla
Hospital San Juan de Dios (Sevilla)
